| 看清医疗险投保细节：八个案例透视拒赔“陷阱”
很多人花钱买了商业保险之后，会有一种踏实的感觉，觉得以后万一出点什么事儿，有份应得的补偿。可是很多理赔纠纷的“种子”也大多在购买的时候埋下。
医疗险应该是所有险种中理赔起来最细碎的险种之一，也最容易发生理赔纠纷。记者搜罗了8个实际发生的案例，纠纷的根源均可追溯到投保时候。
案例1
费用型医疗险多保无益
2002年张先生的单位为每位职工购买了一份住院医疗险与养老险，2004年一位代理人向其推销一款重疾险附加住院医疗险，他觉得这款保障计划蛮合适的，当即购买。某天张先生突然病倒，在医院治疗很多天，当他向保险公司申请理赔时，却被告知重复投保，保险公司只能给予一次赔偿。
分析：住院医疗险分成费用型与补贴型。所谓费用型住院医疗保险是指保险公司根据合同中规定的比例，按照投保人在医疗中的所有费用单据上的总额来进行赔付。即投保人通过社会基本医疗保险报销部分医疗费用后，保险公司按照保险损失补偿原则，补偿投保人所花费用的剩余医疗费。
补贴型住院医疗保险又称定额给付型住院医疗保险，与实际医疗费用无关，理赔时无须提供发票，保险公司按照合同规定的补贴标准对投保人进行赔付。通常保险公司会以投保人就医天数与保险合同规定的每日津贴额作为理赔依据，按其住院天数给付医疗津贴。
购买两份或以上的费用型医疗险，才构成重复投保，投保人只会浪费保费，而得不到双重补偿。而津贴型则不存在重复投保，可以按照需要的额度购买。
案例2
意外险别忘附加意外医疗
今年春节，龙先生开车回老家探亲，不幸遇严重车祸。为此在医院住了17天，花去医疗费近15000元。伤势虽稳定了，但右脚却被诊断为永久丧失机能。极度痛苦时，龙先生想起去年9月他曾买了一份保额为5万元的1年期人身意外伤害保险，于是便提出索赔。
但理赔人员告诉龙先生，右脚残疾仅属于“五级残疾”，只能按保险金额的20%给付保险金，即1万元。医疗费用不能给予理赔。
分析：一般人身意外伤害保险列明的保险责任是：被保险人因遭受意外伤害导致死亡或残疾，由保险人承担责任，但不包括意外伤害导致的医疗费用。如果被保险人希望获得全面保障，可以选择这类附加险，保障在意外中产生的医疗费用。
案例3
住院几天有讲究
阿潘因车祸住院，第3天出院，在申请日额型住院津贴医疗保险的理赔后，发现保险公司只理赔了2天，而且该款产品并没有“免赔日”，应该是住几天给付几天津贴。
分析：如果是投保实支实付报销型的医疗费用险，保险公司依照医疗机构发票上的金额、明细项目等来理赔，就不会出现上述争议，但每日津贴型的住院补贴医疗险便常常容易出现上述争议。因为，保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的，而阿潘的情况是第1、2天住院，第3天白天出院，医生诊断书上写住院2晚，就只能理赔2天的日额津贴。像这样的情况，在相关材料上直接标注从8月12日住院到8月14日，这样一来，保险公司就会理赔3天的补贴金给投保者。
案例4
加费不可怕日后康复可“翻案”
阿康有胃溃疡，因此在投保时，被保险公司要求加费承保，保险合同上还把胃溃疡与可能并发之疾病均列为除外责任，阿康觉得很不公平，保险公司多收了他三成保费，除外责任还一堆，那还不如不保。
分析：当我们在投保时，都会被要求填写“被保险人告知事项”，其中包括一大张的“健康告知书”，内容是在过去几年的不同时间内，是否曾因为某些疾病而就医。如果投保时勾选了其中某一个或几个选项，保险公司在核保过程中便会调阅相关病历，依照病情严重与否来决定是否按照标准体正常承保，还是要额外加费或做除外责任的处理。
有病史被列为理赔除外责任在投保中很常见，作为投保一方来说，也不是从此就无翻身机会。只要在投保后的2年内，胃溃疡都未复发，阿康便可以主动到保险公司认可的医院做体检，由医生判断其胃部是否已经恢复健康，并开具诊断说明书。阿康只要拿这份诊断说明，并填写投保契约变更申请书，便可以向保险公司要求把胃溃疡与可能并发症的除外责任删除，实现身体完全部位的承保。
案例5
小孩疝气到底能不能赔
阿珠在孩子出生后就帮他投保，孩子在3岁时因为疝气而住院开刀，阿珠向保险公司申请理赔时，保险公司却因“病属于先天性疾病，不在理赔范围中”，拒绝理赔。
分析：“疝气”虽然属于人们常识中的先天疾病，但阿珠的小孩的确是到了3岁时才发现有疝气，而此前在出生后特别是在投保之际，并不知道孩子有此情形。为了说明自己的“清白”，阿珠可以向医院申请调阅小孩出生时的健康检查表等相关证据，说明孩子出生时并未检查出与先天疾病相关症状，阿珠也非恶意隐瞒小孩病情，向保险公司申诉，或向保险同业公会人民调解委员会等相关机构申请调解，这样便能提高理赔的成功率。
案例6
少了一个“挫”字就不赔
阿亮习惯边走路边听MP3，有一天为了闪躲疾行而过的摩托车，不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金给付时，却被拒绝，感到很不服气。
分析：保险公司理赔人员表示，保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。意外险的理赔定义相当明确而且严格，意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这三个条件缺一不可，而意外医疗险是在意外事故发生之后衍生的，必须是由意外事故导致的医疗费用的发生，因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为，才可申请意外医疗保险金的理赔。
以阿亮的实际情况来看，应该可以获得理赔。之所以被拒，原因就是医生给的诊断说明书上的措辞，他这次事故，被医生写成“扭伤”而非“挫扭伤”或“挫伤”。诊断说明书最好能写明原因。
案例7
理赔时“手术”二字很重要
小王前一阵子做了胆囊切除手术，由于现在医学发达，因此只要做内窥镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是小王“并未实际开刀手术治疗”。
分析：目前，除了内窥镜治疗外，激光治疗算不算手术，也是常见的争议。对于投保人而言，想要提高理赔的胜算，关键也还是在于病历“诊断说明书”上的写法。消费者最好事前告知医师，将来可能有申请医疗保险金给付的需要，请医师在诊断说明书上的描述字眼尽量详细些，例如将“内窥镜切除胆囊”，详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”，只要在诊断说明书上写有“手术”字眼，保险公司便不容易跟你“咬文嚼字”。
案例8
“综合”的比“细分”的赔得多
30岁的刘先生因病住院治疗，其间共花费医疗费1万元。但按照分项理赔，仅理赔5610元。刘先生表示不解，根据保险条款，理赔报销比例应为85%。
分析：刘先生申请理赔的事例，其实给广大投保人一个有益的提醒。对于给付方式而言，分项给付的保障具有不稳定性，而综合给付简单笼统，在保障力度上却更为直观和稳定。作者：汤雅婷
|
请您留言